Madame, Monsieur le juge aux affaires familiales,

Je soussigné(e)/Nous soussignés Madame/Monsieur nom et prénom, né(e)(s) le date à lieu et domicilié(e)(s) à adresse.

Étant dans l'impossibilité d'assurer mon/notre autorité parentale sur mon/notre enfant mineur nom et prénom, né(e) le date à lieu et demeurant à adresse, je souhaite/nous souhaitons déléguer partiellement/ totalement cette dernière à nom et adresse du tiers désigné.

En vous remerciant pour l'attention que vous porterez à ce courrier, je vous prie/nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur le juge aux affaires familiales, l'expression de mes/nos salutations distinguées.

Signature(s)